--访北京大学器官移植中心主任朱继业教授
1986年12月25日,《中国医学论坛报》第6版刊登文章介绍我国当时的肝癌肝移植情况。文中指出,当时全国16家医院共开展52例肝移植。移植后患者平均生存4.1个月,3个月生存率为30.7%。当时世界大的移植中心肝癌肝移植后1年生存率为20%。
自1963年美国Starzl教授开展世界上首例人类肝移植手术以来,经过45年的发展,肝移植早已成为一项成熟的治疗终末期肝病的方法。就我国肝移植的发展历程、现状和难点等问题,本报记者采访了北京大学器官移植中心主任朱继业教授。
我国肝移植近10年发展最快美国国立卫生研究院(NIH)1983年宣布,肝移植是治疗终末期肝病的最有效方法,并建议临床推广肝移植手术。这之后,美国及世界各国的肝移植例数迅速增加。
朱教授介绍,我国临床肝移植开始于1977年,该年武汉同济医院夏穗生和上海第二医科大学林言箴完成我国前2例肝移植。在以后的6年(至1983年)中,我国一共完成57例肝移植。但限于当时的条件,肝移植的效果并不理想,生存半年以上者才6例,生存最长时间为264天(武汉同济医院)。
从1983年至1990年,由于预后不佳等多种原因,我国肝移植工作完全停止,在较长的一段时间内(7年)全国未开展1例肝移植手术。
上世纪90年代初,随着技术进步和经济的发展,我国的肝移植工作重新开始。特别是最近10年,我国肝移植发展最为迅速。1998年我国肝移植例数为20余例,1999年超过100例,2002年超过800例,2005年则突破3000例。
截至2008年6月,我国累计施行肝移植手术1.2万余例,目前第一批被卫生部批准可开展肝移植的医院有61家。朱教授高兴地指出,目前我国肝移植总数仅次于美国居世界第二,我国的临床肝移植水平与世界水平相当。
促进我国肝移植发展的因素朱教授指出,促进世界肝移植发展的关键因素包括:环孢素和他克莫司(FK506)等免疫抑制剂用于肝移植,使肝移植患者1年生存率从最初的35%左右提高至85%左右;美国威斯康星大学发明UW器官保存液,使供肝的保存期延长至30小时;外科技术的迅速发展,特别是显微外科技术运用于肝移植小动脉和胆管的缝合,大大促进了肝移植的发展;体外静脉转流技术应用于肝移植,可稳定术中血液循环,防止因下肢淤血导致肾功能受损及肝脏复流后的再灌注损伤。
朱教授指出,近年来,由于手术技术和麻醉技术的进步,一些移植中心已很少用体外转流技术。但体外转流技术在肝移植的起步阶段,以及已有肾功能不全或病情严重患者行肝移植时仍是必要技术。
麻醉和监护技术的不断发展,包括术中快速输血技术、术中保护患者的肾功能和改善患者的凝血功能等,对肝移植的发展很重要。
朱教授介绍,促进我国肝移植发展的关键因素除上述因素外,还包括:我国经济发展,一部分终末期肝病患者有经济实力接受肝移植治疗。
上世纪90年代初,一批中青年移植医师在国外学成回国。他们将国外先进的肝移植技术和经验带回来,带动了我国肝移植的重新发展。
抗乙肝病毒药物对促进我国肝移植的发展具有重要的作用。我国肝移植患者大部分为乙肝患者。上世纪80年代我国并未出现抗乙肝病毒的有效药物。后来抗乙肝病毒药拉米夫定和乙肝免疫球蛋白等的出现,使肝移植后患者的乙肝复发率降低到10%以下。
朱教授指出,肝移植的远期并发症主要包括胆道并发症和原发病复发。其中,原发病复发主要包括肝炎复发和肝癌复发。预防肝癌复发,主要靠选择恰当的患者进行肝移植手术。而预防肝炎复发主要为预防乙肝复发,抗乙肝病毒等联合用药治疗可有效预防乙肝复发。但对于丙肝患者,由于没有有效的治疗药物,目前移植后复发率仍高达70%~90%。
立法和技术准入制度进一步规范了我国肝移植发展。在卫生部黄洁夫副部长的领导下,卫生部于2006年制定《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》。国务院颁布的《人体器官移植条例》已于2007年5月1日施行。朱教授指出,上述法律法规的制定和实施,以及对移植单位进行严格审批的技术准入制度,对规范我国肝移植发展,保证肝移植质量和医疗安全具有重要的意义。
我国肝移植存在的难题和解决方法制约我国肝移植发展的最大难题是供体短缺,这也是世界肝移植面临的最大难题。朱教授指出,解决供体短缺的可能办法包括:增加劈离式肝移植,一个供肝用于一个以上受者;开展活体肝移植,但需注意供者存在的风险,以及带来的伦理学问题。目前全世界已开展6000余例活体肝移植,超过10例供者死亡。如何保证活体肝移植供者安全仍需进一步研究。另外,知情同意和禁止任何形式器官买卖是活体肝移植的最基本要求;基因工程研究和克隆技术进一步发展,未来可能出现来源于转基因动物和克隆的器官。
另外,费用问题也是制约我国肝移植发展的重要因素。肝移植患者多病情严重,由于手术大,需要的医疗费用多。目前我国医保不能报销或部分报销肝移植费用,在一定程度上导致经济情况差的患者未能接受肝移植治疗,而出现医疗不公平。朱教授呼吁,我国医保全额报销肝移植费用,让经济条件差的患者也能接受肝移植治疗。
未来肝移植的机会越来越多21世纪外科的发展方向为微创和移植。“肝移植是肝脏外科的革命”,朱教授说。因为,肝移植技术已经很成熟,肝移植患者术后的生活质量和正常人一样。期望在未来,由于科学技术(转基因和克隆技术)的进步,可以出现取之不尽的供体,满足每个患者的需要。
另外,朱教授呼吁,在目前情况下,许多需要接受肝移植治疗的患者,由于供体短缺或者经费等原因,不能马上接受肝移植治疗。但是,当他们接受其他任何治疗时,医师应该注意,任何治疗都要以不影响该患者将来接受肝移植治疗为前提。因为,肝移植是目前唯一能解决终末期肝病的根治性方法。而由于科学的进步,未来肝移植的机会越来越多。
